小儿白血病的鉴别 常见检查:儿童体检、骨髓象分析、胸透、平片、尿酸、血清尿酸、脑脊液检查-化学检查-蛋白质检查、出血时间、肝功能检查
小儿白血病鉴别
须与类白血病反应、再生障碍性贫血、传染性单核细胞增多症、骨髓增生异常综合征(MDS)、其他恶性肿瘤(如神经母细胞瘤等)、骨髓外造血反应(雅克什贫血、骨髓纤维化及大理石骨病等)鉴别。临床上出现典型的症状、体征、外周血中查见白血病细胞,骨髓中原始加幼稚细胞≥30%,此时诊断急性白血病并不困难。若是发病初期症状、体征并不典型,外周血不见原幼细胞,此时诊断有一定难度,应与下列疾病进行鉴别诊断。
1.类白血病反应
常有原发病。末梢血白细胞数可显著增高,并可见到5%以上的幼稚细胞,易与慢粒混淆,此时宜严密观察,辅以免疫、遗传等方法仔细区别。类白血病反应碱性磷酸酶积分明显增加,且无染色体异常。
2.再生障碍性贫血
本病出血、贫血、发热和全血减少与白细胞减少的ALL相似,易与低增生性白血病混淆,但是本病肝、脾、淋巴结不肿大,骨髓增生低下而无原始、幼稚细胞比例增高现象。
3.恶性组织细胞病
临床上可出现发热,贫血,出血,肝、脾和淋巴结肿大,以及全身广泛浸润变,很难与白血病鉴别。恶性组织细胞增生症缺乏特异性诊断手段,骨髓象支持而临床不符合者不能诊断,反之临床支持而骨髓象不符合者不能排除诊断,所以本病依靠综合分析诊断,有时骨髓及淋巴结等活检可以提供一定证据。
4.传染性单核细胞增多症
临床有发热,皮疹,咽峡炎,肝、脾、淋巴结肿大;血象白细胞增高以淋巴细胞升高为主,且变异淋巴细胞常达10%以上。临床表现及血象易与急白相混淆,但本症恢复快,骨髓象无原幼淋巴细胞出现,检测EBV特异性抗体如EBV-VCA-I等可确诊。
5.骨髓增生异常综合征
本病以贫血为主要表现,可伴有不同程度的出血、肝脾淋巴结肿大,少数病例还有骨痛。MDS不仅应与急性白血病相鉴别,而且有20%~30%的病例最终转变成急性白血病。本症骨髓象呈现三系或二系或任一系的病态造血,红系如比例过高(>60%)或过低(<5%),出现环铁粒幼红细胞、核分叶、碎裂或多核等红细胞。巨核系可出现淋巴样小巨核、单圆核小巨核、多圆核巨核细胞等。粒-单核系可见原粒或幼单核细胞增多和形态改变,但是原始细胞(或原单 幼单)的比例<30%,因而不能诊为急性白血病。
6.骨髓纤维化
本病外周血出现较多有核红细胞,泪滴状红细胞和碎片。骨髓穿刺常“干抽”,骨髓象增生低下,活检为纤维组织增生可与慢粒区别。
7.石骨症
成人型慢粒应与石骨症鉴别,后者又称大理石病,以全身性骨质硬化、进行性贫血、肝脾肿大、容易骨折为特点。往往可查询到家族史。X线检查发现全身骨骼普遍致密硬化是确诊的根据。
8.原发性血小板增多症
临床上以出血为主,白细胞<50?109/L,血小板显著增高,可见异型血小板,骨髓巨核系增生为主,ph1染色体阴性。
9.真性红细胞增多症
患者皮肤粘膜呈暗红色、口唇紫暗、红细胞增高显著,中性粒细胞碱性磷酸酶增强,ph1染色体一般均阴性,粒系无核浆发育不平衡现象。
10.风湿与类风湿关节炎
发热、关节痛、贫血、白细胞增高等与ALL类似,但肝、脾、淋巴结多不肿大,行骨髓检查则不难区别。
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小儿白血病一般做什么检查 小儿白血病检查
1、血象
急性:外周血象:类似再生障碍性贫血,三系均降低,也未见幼稚细胞。较多患儿外周血中可见到幼稚细胞。未成熟淋巴细胞在分类中的比例可因诊断早晚和分型而不同。多数超过20%,亦有高达90%以上者。少数病人在早期不存在未成熟淋巴细胞,此类白血病分类中以淋巴细胞为主。外周血象红系、髓系和巨核系中常有≥2系的异常变化,多数患儿有贫血。贫血一般为正细胞正色素性。但严重者,其MCV可能增高,可能由于骨髓红细胞生成障碍所致。少数患儿可因外周血变化不明显或基本正常而被忽略并延误诊断。
慢性:慢性期有轻度贫血,粒细胞数明显增高伴左移,计数在(8.0~80)?109/L,平均为25?109/L,大于50?109/L的病例较成人多见,涂片分类各期细胞均可见,但未完全成熟粒细胞小于15%,嗜酸及嗜碱粒细胞绝对值增高,并可见嗜酸嗜碱双染细胞。血小板数常增高,接近500?109/L。加速期时粒细胞数下降,但原始及幼稚细胞比例明显增高。血小板数下降。此期病人50%发展为急性白血病,另约45%逐渐发展为骨髓增生异常综合征样状态。急变期时血小板、血色素进一步下降,原始加幼稚细胞比例进一步增高与急性白血病相似。幼年型:多有重度贫血,网织红细胞增加,白细胞计数(15~100)?109/L,血小板减少,白细胞分类以中性晚幼、分叶核粒细胞为主,嗜碱性粒细胞不增多。
2.骨髓象
急性:骨髓象(细胞形态学检查):骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。绝大多数白血病骨髓涂片表现为有核细胞增生活跃、明显活跃或极度活跃,5%~10%的急性白血病骨髓增生低下,称之为低增生性白血病。诊断ALL的主要依据是骨髓有核细胞中原始和幼稚淋巴细胞总和≥30%,多超过50%以上,甚至高达90%以上。有的骨髓几乎全部被白血病细胞所占据,此时正常的红系、巨核细胞系、粒系常明显受抑甚至消失。除了白血病细胞明显增生外,有时可伴有不同程度的骨髓纤维组织增生,此时抽取骨髓液较为困难,称之为“干抽”现象。ALL骨髓涂片组织化学染色的典型表现为糖原呈阳性或强阳性,过氧化物酶阴性,非特异性酯酶呈阴性。仅依靠骨髓细胞形态学不能鉴别ALL还是非霍奇金淋巴瘤骨髓浸润。
慢性:慢性期骨髓高度增生,以粒系为主,见各阶段细胞,以中晚幼粒细胞及杆状核粒细胞为主,原始加幼稚细胞比例小于5%。易见嗜碱和嗜酸细胞。骨髓纤维化不明显。偶见类似高雪细胞和海蓝细胞的有脂质沉积的组织细胞。组织化学染色示白细胞碱性磷酸酶(AKP)活力明显减低。加速期和急变期:骨髓中原始加幼稚细胞比例大于30%是急变的主要依据,加速期原始加幼稚细胞比例在5%~30%。60%~70%病人向髓系急变,但此时过氧化物酶(POX)通常阴性,用单抗作表面抗原检测可发现幼稚细胞中也包含有少量巨核系、红系和单核系细胞。30%病人向淋巴系急变,大部分为前B细胞型,极少数为T细胞型。小部分病例有双克隆或多克隆表型,如粒-淋双表型(或双克隆)。幼年型骨髓象没有特殊的形态学异常,可见中性成熟粒细胞显著增生,红系、巨核系减少。
3.白血病的免疫学
细胞化学、细胞遗传学检查前已述及,透射电镜等的使用可帮助诊断M7和急性未分化性白血病。
急性:染色体数<46条时称为低二倍体,当染色体<40条时预后较差。染色体>46条时称为超二倍体,而>50条的超二倍体者预后较好。常见的相对成熟B细胞型ALL染色体异常有t(8;14)、t(2;8)、t(8;22),与B细胞性非霍奇金淋巴瘤相同。B系未成熟型ALL常见的染色体结构异常有t(11;v)、t(9;22)、t(1;19)、t(4;11)、t(12;21)等。常见的T-ALL染色体结构异常有t(11;14)、t(8;14)、t(10;14)、t(1;14)t(4;11)等。
慢性:Ph染色体阳性,大部分病人血细胞中出现Ph染色体,t(9;22)(q34;q11),同时可检测到bcr/abl融合基因(P210)。P210具有增强酪氨酸激酶的活性,导致粒细胞转化和增殖,在慢粒白血病发病中起着重要作用。急变期常有新的染色体变化,如Ph1,8-三体,19-三体,17q异构等。Ph染色体阴性,胎儿血红蛋白增高(40%~60%,少数<9%),血红蛋白A2减少。
4.X线
X线平片检查见纵隔增宽和肿物,为胸腺浸润或纵隔淋巴结肿大。长骨片约50%可见广泛骨质稀疏,骨干骺端近侧可见密度减低的横线或横带,即“白血病线”。有时可有虫蚀样病变,可见骨质缺损及骨膜增生等改变。腹部B型超声或CT 可发现部分病例有不同程度的肾脏、肝脏的浸润变及腹腔淋巴结肿大。有骨浸润时骨扫描有异常浓集灶。
6.血清及尿中尿酸浓度增高
主要是化疗后大量白细胞所致。血清维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增加,且与白血病细胞增多程度呈正比,与白血病粒细胞和正常粒细胞产生过多的运输维生素B12的钴胺传递蛋白I、Ⅲ有关。
7.其他
骨髓穿刺:细胞数增加(细胞过多)以及淋巴母细胞增加。外周血的异常变化不能作为白血病的诊断依据,当临床怀疑白血病时,需及时作骨髓穿刺涂片以明确诊断。
(1)脑脊液检查:
ALL应常规作脑脊液检查,包括脑脊液常规细胞计数及分类、生化、离心甩片找肿瘤细胞。
(2)出血时间:
延长,可能由于血小板质与量异常所致。白血病发病时可造成凝血酶原和纤维蛋白原减少,从而导致凝血酶原时间延长和出血。
(3)肝功能检查:
SAST轻度或中度升高。由于骨髓白血病细胞大量,致使LDH增高。
(4)糖皮质激素受体测定:
几乎所有ALL的诱导缓解治疗均采用了糖皮质激素,但是治疗结果并不一致,研究发现白血病细胞膜上的GCR数与其对糖皮质激素的敏感度有很大关系,也与预后有很大关系。常用的方法有受体放射配基结合分析法等。
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