的鉴别
常见检查：CT检查平片T淋巴细胞亚群免疫球蛋白G肺炎支原体寒冷凝集试验血清免疫球蛋白（Ig）免疫球蛋白M免疫球蛋白A免疫球蛋白E
1、鉴别诊断项目
在早期诊断时，流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、嗜肺军才菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及呼吸道细菌等检测有助于的鉴别诊断。
2、实验方法
目前的实验方法主要有快速诊断、血清学诊断、分子生物这检测及病毒（衣原体、细菌）分离等方法。
（1）快速诊断：通常采用酶免疫分析（EIA）、间接免疫荧光法测定病原体的特异性抗原或抗体，操作简便、快速，结果准确可靠。
（2）血清学诊断：可采用补体结合试验、代谢抑制试验、间接血凝试验及间接免疫荧光试验等方法，应用双份血清检测，抗体效价增高4倍及以上有意义，一般用于流行病学调查。
（3）分子生物学检测：目前采用基因探针和PCR等方法。基因核酸杂交技术虽然敏感性和特异性高，但由于基因探针和同位素标记，具有放射性污染，且设备要求高、操作繁琐，一般难以推广。PCR技术具有简便、快速、敏感、特异等特点，容易推广，但实验室的标准化问题有待于解决。
（4）病毒（衣原体、细菌）的分离：采用患者鼻咽分泌物接种人胚肺细胞或猴肾细胞培养，分离病毒和衣原体，再用补体结合或中和试验、IFA或ELISA等鉴定抗原，但细胞培养阳性率不够高。另外因技术操作复杂，实验设备要求较高，一般医院不具备条件，且敏感性受标本采集、运输、保存等因素影响，该实验方法不适合作为常规检测，多用于科研和疑难病例的鉴定。
建议在鉴别诊断中首选快速诊断。
3、临床意义
细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。婴儿和儿童的主要肺炎病原体是病毒，主要有RSV、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒。这些病原体也能引起成人肺炎。成人肺炎最常见的病因是细菌，其中肺炎链球菌最常见，其他病原菌包括厌氧菌、金葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他募拉菌、克雷伯肺炎杆菌和其他革兰阴性杆菌等，甲型流感病毒也可引起成人呼吸道感染。肺炎支原体为一种类似细菌的微生物，是引起年龄较大儿童和青年肺炎特别常见的原因。
2002年底在我国广东出现的，其病原体-CoV感染人体后可引起严重的呼吸系统症状，但这些症状并非所特有。由于许多能够导致小气管病变的病原体，如流感病毒（甲型、乙型），副流感病毒（1、2、3型），腺病毒，RSV，肺炎支原体和肺炎衣原体，军团菌等均可引起呼吸道疾病，而且目前在实验室诊断方面还缺乏有效的特异性指标，因此实验室检查中增加一些排除实验以协助临床进行鉴别诊断非常重要。目前可开展上述病原体等检测，作为的排除诊断实验。但在分析结果时，须考虑到患者俣并上述病原体感染的可能。
在患者住院治疗期间，约有20%患者可出现糨发性下呼吸道和/或肺部感染。病原体包括革兰阴性杆菌（非发酵菌群，肺炎我雷伯菌，不动杆菌）、革兰阳性球菌（抗甲氧西林葡萄球菌）、真菌（白色念珠菌，曲霉菌）及结核分枝杆菌等。对病原体的正确实验室诊断，是能否进行针对性治疗，降低病死率的关键。
多种肺间质和肺泡病变在X线和CT上均可以出现磨玻璃影和肺实变影像，包括普通肺炎、免疫机能损害患者肺炎及一些非感染性疾病，需要同鉴别。的动态变化快，多数病例病变初期的小片状影像迅速发展为单侧肺或两肺的多发、弥漫变。这在其他肺炎比较少见。此外，表现为局限于一个肺叶或肺段的实变影像较为少见，一般无明显的肺不张，病变早期无空洞影像，胸腔积液及纵隔肺门淋巴结肿大等均少见。的鉴别诊断原则是影像学表现密切结合病史、临床表现和实验室检查。对于与一般肺炎的鉴别，要重视疾病的临床、实验室检查和影像特点。在与免疫功能损害患者肺炎的鉴别上，如卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎等，要重视相关的病史及影像表现。在与非感染疾病的鉴别方面，如肺水肿、肺出血或过敏性肺炎等，有无急性感染的临床表现是鉴别诊断的关键。
的诊断目前主要为临床诊断，在相当程度上属于排除性诊断。在作出诊断前，需要排除能够引起类似临床表现的其他疾病。
普通感冒、流行性感冒（流感）、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、和其他免疫抑制（器官移植术后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与进行鉴别的重点疾病。
其他需要鉴别的疾病还包括肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润等。
对于有与类似的临床症候群的病例，若地进行抗菌治疗后无明显效果，有助于排除细菌或支原体、衣原体性肺部感染。
附：流感与的鉴别诊断要点
流行病学特点：流感于冬春季节高发，传播快，通过空气飞沫及接触呼吸道分泌物传播。潜伏期1-3天，潜伏期末即有传染性，病初2-3天传染性最强。暴发流行时常有先学校、后居民区的特点。小儿和老人易并发肺炎。
症状和体征特点：流感起病急，常以高热起病，全身症状重而呼吸道症状相对较轻，表现为头痛、乏力、全身酸痛。体温可达39-40℃，2～3天后体温可消退，但流涕、鼻塞等卡他症状及咽痛、咳嗽转为显著。部分严重患者可出现呼吸困难，发绀。少数患者可有恶心、便秘或腹泻等轻度消化道症状。查体呈急容，面颊潮红，眼结膜轻度充血、眼球压痛，咽充血，口腔黏膜可有疱疹，肺部听诊很少有湿性罗音。
实验室检查：流感患者外周血象白细胞计数正常、减少或略增加，淋巴细胞比例可增加。流感病毒的病原学有助于明确诊断。
肺部X线影像改变：流感患者可无变化或仅见肺纹理重，合并肺部感染时于初期见沿肺门向周边走向的炎性浸润影，以后出现阶段性片状影，常分布于多个肺野，后期可呈融合改变，多集中于肺野的中内带，类似肺水肿表现。
在发病48小时内投以奥司他韦（oseltamivir）有助于减轻发病和症状。
根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细胞常增加，发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状，必要时辅以流感和的病原学检查，可以帮助作出鉴别。
以上小编为您整理了的鉴别、种类分类辨别知识，下面继续为您讲解一般做什么检查相关知识？
一般做什么检查
（一）外周血象
1、外周血细胞分析诊断标准：
（1）多数患者白细胞计数在正常范围内，部分患者白细胞减低，白细胞计数参考值范围（4～10）×109/L。
（2）大多数患者淋巴细胞计数绝对值减少，呈逐步减低趋势，并有细胞形态学变化。
2、结果解释
国内外不同文献报道的结果有所差别，造成这些差别的可能原因如下：
（1）-CoV主要作用于淋巴细胞（特别是T淋巴细胞），使外周血淋巴细胞数减低，而淋巴细胞在白细胞总数中占的比例较低（参考范围0.20～0.40），除非淋巴细胞明显减少，患者的白细胞不会受到明显的影响，但此时淋巴细胞绝对值会有明显变化。另外，白细胞还受其他因素影响，如患者合并感染时，中性粒细胞（占白细胞的50%以上）增高可使白细胞明显升高。因此，初诊患者，观察淋巴细胞绝对值的变化可能更有诊断意义。
（2）文献报道，诊断淋巴细胞减低的临界值（cutoff值）为1.2×109/L可作为诊断的辅助诊断指标；（0.9-1.2）×109/L为可疑；＞1.2×109/L不支持诊断。
（3）值得指出的是，在疫情中，多数实验室进行血细胞分析使用的是电阻法血细胞分析仪，其血细胞分类的原理是基于白细胞形态正常，根据细胞大小产生的脉冲大小进行细胞分类计数。换言之，只有细胞形态正常才能保证白细胞分类计数相对准确，根据对200多例或“疑似”患者血涂片的观察，发现淋巴细胞和中性粒细胞均有中毒性变化及细胞体积的变化，约60%以上有“核凝”、“核固缩”和胞质中含中毒颗粒及空泡，70%以上的中性粒细胞有“核脊突”，这会影响仪器分类的准确性。因此在进行血细胞分析时，在做好防护条件下应重视血细胞显微镜检查，或使用高档“五分类”血细胞分析仪进行检查。
（二）特异性抗体
1、特异性抗体检测标准
符合以下两者之一即可判断为：
（1）平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转。
（2）平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体滴度4倍及以上升高。
2、技术说明
（1）方法：WHO推荐酶联免疫吸附试验（enzymelinked immunoabsorbent assay，ELISA)或免疫荧光试验（immunofluorescence assay，IFA）作为血清－CoV抗体检测方法。
（2）双份血清标本：感染血清学诊断双份血清标本是最可靠的。注意尽可能早地采取进展期标本。
（3）平行检测：进展期和恢复期血清标本平行检测是非常重要的。ELISA法检测时应将双份血清标本置于同一块酶免疫反应板内，IFA法检测时应将双份血清标本置于同一张玻片，这样检测抗体滴度才有可比性。
（4）检测抗体的种类：国内目前-CoV抗体检测包括IgG、I或总抗体，其中任何一种抗体发生阳转或4倍及以上升高，均可诊断。因IgG抗体持续时间较长，最好检测IgG抗体。
（5）试剂盒：应有国家有关机构颁发的应用许可证。
3、结果解释
进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转或4倍以上升高，诊断-CoV近期感染。
根据WHO的资料，ELISA法检测患者血清-CoV抗体时使用发病21天后的血清标本所得结果比较可靠，而IFA法使用发病10天后的血清标本所得结果比较可靠。绝大多数患者症状出现1个月内，应可浊出IgG抗体。
需要注意的是，有些患者血清抗体（IgG和或/I）在进展期已为阳性，恢复期血清没有4倍及以上升高，但这些患者双份血清存在高滴度的抗体，可结合临床进行诊断。未检测到-CoV抗体不能排除-CoV感染。血清学抗体检测不作为早期诊断依据，检测及分析结果时应考虑试剂盒的质量。
（三）-CoV RNA
1、-CoV RNA阳性判断标准
应用PCR方法，符合下面三项之一者可判断为检测结果阳性：
（1）至少需要两个不同部位的临床标本检测阳性（例：鼻咽分泌物和）。
（2）收集至少间隔两天的同一种临床标本送检检测阳性（例：两份或多份鼻咽分泌物）。
（3）在每一个待定检测中对原临床标本使用两种不同的方法，或重复PCR方法检测阳怀。
2、PCR检测结果的确认
（1）使用原始标本重复PCR试验；
（2）在第二个实验室检测同一份标本。
3、实验室检测的几个问题
对PCR检测有如下要求：
①使用PCR方法进行-CoV检测的实验室应该有PCR工作经验。应采用南控程序并确认一个合作试验室，以便于对阳笥结果进行交叉核对。
②对-CoV特异性PCR试验阳性结果的确认应采用严格的标准，特别是在低流行区。
③-CoV检测用试剂盒应具有国家有关机构颁发的许可证，应包括已公布的对照、PCR引物及工作流程，应使用权威机构提供的RNA样本作为阳性RNA对照。
④-CoV试验的舔生取决于标本的收集和对患者检测的时间。采用ＰＣＲ方得到假阴性的结果，而多个标本和多部位取材可增加试验敏感性。
⑤严格执行实验室操作标准，避免阳性结果。
⑥在每次ＰＣＲ操作过程中，应包括合适的阴、阳性对照。在提取中应有一份阴性对照，在PCR运行中应有一份水对照，在核酸提取及PCR运行中应有一份阳性对照；患者标本检测必须要有阳性对照，以便测出PCR抑制物（即设抑制对照）。
⑦扩增第二组基因区或进一步增加试验的特异性。
⑧患者出现症状后5～7天内采集标本阳性率最高。
4、标本的采集、运送及保存
（1）漱口液
①采集：采集有助于提高病毒检出率。应在患者进食2小时后采集标本，期间尽量少喝水。取无菌生理盐水5ml盛装在15ml标准带盖密封一次性无菌塑料离心管内。选择发病早期（最好5天之内）的病例。采样时可让患者先咳嗽数声，然后用5ml无菌生理盐水漱口，漱口时让患者头部后仰，发出“噢声”，让采样液在咽部转动3-5秒，随后通过纸漏斗缓缓吐回离心管中。
②运送与保存：标本应置于冰块环境中（预先准备冰壶）在2小时内尽快送至实验室。标本至实验室后，应尽快进行处理及检测，如果在24小时内可安排检测，标本可置于4℃保存。如果未能安排检测，则放-20℃保存，需要长期保存应置于-70℃。
（2）
①采集：使用清洁便盆盛装患者，用灭菌竹签挑取含脓、血或黏液的置于15ml标准带密封一次性无菌塑料离心管内。
②运送与保存：标本应置于冰块环境中（预先准备冰壶）在2小时内尽快送至实验室。标本至实验室后，应尽快进行处理及检测，如果在24小时内可安排检测，标本可置于4℃保存。如果未能安排检测，则放-20℃保存，需要长期保存应置于-70℃。
（四）T淋巴细胞亚群
1、外周血T淋巴细胞亚群检测诊断标准
大多数患者外周血T淋巴细胞CD3＋、CD4＋、CD8＋亚群均减低，尤以CD4＋减低明显。
2、检测方法
应用流式细胞仪（Flow Cytometer，FCM）对相应荧光抗体标记的样本进行检测，计算CD3＋、CD3＋CD4＋、CD3＋CD8＋细胞的百分比和绝对值。
3、结果解释
（1）百分比：患者的CD3＋、CD4＋、CD8＋亚群的百分比可减低或正常。
（2）绝对值：患者的CD3＋、CD4＋、CD8＋亚群明显减低，其中以CD4＋亚群减低尤为显著。
（3）CD4＋、/CD8＋：正常或降低。
（4）个体差异：不同患者之间存在着较大的个体差异，影响因素包括年龄、病情、病程、有无基础疾病、免疫功能状态等。
现已证实，T淋巴细胞介导的特异性细胞免疫功能低下是患者的主要免疫病理改变之一，主要表现为T淋巴细胞及其亚群的明显受损，其中CD3＋、CD4＋、CD8＋尤为明显。另外，糖皮质激素的应用也会使T淋巴细胞亚群（主要为CD3＋、CD4＋、CD8＋）的动态检测，有助于-CoV致病机制的研究和诊断，并且对于指导治疗（尤其是糖皮质激素应用的时机、剂量等）以及提示预后具有重要价值。但应用此标准诊断时，应排除人类免疫缺陷病毒（HIV）和乙型肝炎病毒等感染、肿瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷病、血液系统疾病、肝肾疾病、糖尿病、器官移植等情况导致的CD3＋、CD4＋、CD8＋的变化。T淋巴细胞的受损与病情严重程度有明显相关性，即重型患者较普通型明显，死亡病例T淋巴细胞的减低为可逆性改变，恢复期病例的T淋巴细胞及其亚群可逐渐接近或达到正常水平。
4、注意事项
（1）样本采集后应6小时内送检，24小时内完成检测。
（2）进行T淋巴细胞亚群检测的同时应计数外周血淋巴细胞，用以计算各亚群（CD3＋、CD4＋、CD8＋）的绝对值。
（3）防止微小凝块阻塞流式细胞仪的吸样针，加样时应尽量将全血样本粘至样品管的侧壁上。
（4）防止单克隆抗体的损失，对样本进行荧光标记时应尽量避免将试剂粘到样本管的侧壁上。
（5）操作中应注意避免各荧光标记单克隆抗体的交叉污染。
影像学检查
影像检查是临床综合诊断的主要组成部分，也是指导治疗的重要依据。包括疾病的早期发现、鉴别诊断、监视动态变化和检出并发症。放射科医师要在各级诊疗机构中充分发挥影像诊断的作用。
(一)影像检查方法
1、影像检查技术
X线平片和CT是的主要检查方法。普通X线检查一般采用立位后前位胸片。床旁摄片在患者情况允许的情况下应采用坐位拍摄后前位胸片。数字化影像技术如计算机X线摄影术（comd radiography，CR）和数字X线摄影术（digital radiography，DR）有助于提高X线检查的诊断质量。CT可检出X线胸片难以发现的病变，一般应采用高分辨CT（high revolution CT，HRCT）检查。在图像的存储与传输系统（picture archiving and communication system，PACS）基础上建立的影像工作流程可提高工作效率，减少交叉感染。
放射科医务人员要严格遵守的消毒防护规定，预防感染，同时要严格执行X线的防护措施。
2、影像检查程序
（1）初次检查：对于临床怀疑为的患者应当首先选 用X线平片检查。若X线平片未见异常，则应及时复查。如有条件可采用CT检查。
（2）治疗复查：在治疗过程中，需要复查胸片了解疾病的病情变化和治疗效果。一般1-2天复查胸片1次。或根据虱的病情及治疗情况缩短或延长复查时间。如胸片怀疑合关空洞或肺纤维化，有条件者可进行CT检查。
（3）出院检查：出院时需要拍摄胸片。出院后应定期复查，直到炎性影像完全消失。对于X线胸片已恢复正常的病例，CT可以显示X线胸片不能发现的病变。
（二）基本影像表现
的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。
1、磨玻璃密度影
磨玻璃密度影像在X线和CT上的判定标准为病变的密度比血管密度低，其内可见血管影像。在X线上磨玻璃密度影像也可以低于肺门的密度作为识别标准。磨玻璃密度影像的形态可为单发或多发的小片状、大片状，或在肺内弥温分布。在CT上密度较低的磨玻璃影内可见肺血管较细的分支，有的在磨玻璃样影像内可见小叶间隔及小叶内间质增厚，表现为胸膜下的细线影和网状结构。磨玻璃影内若合并较为广泛的网状影像，称为“碎石路”(crazy-paving)征。密度较高的磨玻璃影内仅能显示蔌隐约可见较大的血管分支。有的磨玻璃影内可见空气支气管征（air brochogram）.
2、肺实变影
在X线和CT上肺实影的判定标准为病变的密度比血管密度高，其内不能见到血管影像，但有时可见空气支气管征。在X线上肺实变影像又可以以高于肺门阴影的密度作为识别的依据。病变形态为单发或多发的小片状、大片状，或弥漫分布的影像。
（三）不同发病时期的影像表现
在影像表现上，的病程可分为发病初期、进展期和恢复期。
1、发病初期
从临床症状出现到肺部出现异常影像，时间一般为2-3天。X线及CT表现为肺内小片状影像，密度一般较低，为磨玻璃影，少数为肺实变影。有的病灶呈类圆形。病变以单发多见，少数为多发。较大的病灶可达肺段范围，但较少见。X线胸片有时可见病变处肺纹理增多、增粗。CT显示有的病灶周围血管影增多。X线对于较小的、密度较低的病灶显示率较低，与心影或横膈重叠的病变在后前位X线胸片上有时难以显示。病变以两肺下野及肺周围部位多见。
2、病变进展期
病变初期的小片状影像改变多在3～7天内进行性加重。多数患者在发病后2-3周进入最为严重的阶段。X线和CT显示病变由发病初期的小片状影像发展为大片状，由单发病变进展为多发或弥漫变。病变可由一个肺野扩散到多个肺野，由一侧肺发展到双侧。病变以磨玻璃影最为多见，或与实变影合并存在。有的病例X线胸片显示病变处合并肺纹理增粗增多，CT显示肺血管影像增多。有的患者在X线胸片显示两侧肺野普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及肋角处有少量透光阴影，称为“白肺”。“白肺”提示患者发生了ARDS。患者在死亡前可出现“白肺”，也有的患者经治疗后“白肺”的影像吸收。病变部位以两肺下叶明显多见。大部分患者病变在肺野的内、外带混合分布，呈肺野中心性分布者很少见。
影像学的动态观察表明，影像的形态和范围变化快，大部分病例在1-3天复查胸片肺部呆有变化，较快者一天内病变大小即可有明显改变。有的病例当某一部位病灶吸收后，又在其他部位出现新的病灶。有些病例的病变影像明显吸收后，短期内再次出现或加重。病变反复过程可有1-2次。病变加重者表现为病变影像的范围半加及出现新的病灶。也有的患者病变影像吸收时间较长，可比一般患者增加1倍，甚至持续更长的时间。
3、病变的吸收及康复
病变吸收一般在发病2～3周后，影像表现为病变范围逐渐减小，密度减低，以至消失。有的患者虽然临床症状明显减轻或消失，X线胸片已恢复正常，但HRCT检查仍可见肺内有斑片或索条状病灶影像。有的患者HRCT检查显示肺脏的密度不均。肺内的改为需要随访观察。
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