肾衰的鉴别
常见检查：尿常规、肾功能检查、血常规、肾小球滤过率（GFR）、血液电解质检查、肝功能检查、出血时间、放射性核素肾图、肾脏超声检查、CT、肾脏MRI检查、急性肾功能衰竭诊断试验、血铝（Al）、血清铬（Cr）
1.肾前性急性肾衰竭的鉴别诊断 在低血容量状态或有效循环容量不足的情况下，可以出现肾前性ARF，此时如果及时补充血容量，肾功能可快速恢复，补液试验可资鉴别。此时尿沉渣检查往往改变轻微，尿诊断指数对鉴别诊断有较大意义。
2.尿路梗阻性急性肾衰竭的鉴别诊断 具有泌尿系结石、肿瘤、前列腺肥大或颈口硬化等原发病表现，影像学检查可见肾盂、输尿管扩张或积液，临床上可有多尿与无尿交替出现，鉴别诊断往往不难。
3.肾内梗阻性急性肾衰竭的鉴别诊断 高尿酸血症、高钙血症、多发性骨髓瘤等疾病伴急性肾衰竭时，常为管型阻塞肾小管致肾内梗阻引起。检查血尿酸、血钙及免疫球蛋白、轻链水平，有助于做出鉴别诊断。
4.急性肾小管坏死的鉴别诊断 往往由于肾脏缺血、中毒引起，常见原因为有效容量不足致肾脏较长时间的缺血，可见于大手术、创伤、严重低血压、败血症、大出血等多种情况;肾毒性物质主要包括氨基糖苷类抗生素、利福平、非类固醇类消炎、造影剂等物的使用，接触重金属及有机溶剂，或蛇毒、毒蕈、鱼胆等生物毒素也是急性肾衰竭中最常见的类型，在临床上往往经历典型的少尿期、多尿期等过程。不同物引起的ARF各有不同特点，把握其特点对鉴别诊断有较大帮助。
5.肾小球疾病所致急性肾衰竭的鉴别诊断 见于急进性肾小球肾炎、急性重症链球菌感染后肾小球肾炎以及各种继发性肾脏疾病，此类患者往往有大量蛋白尿，血尿明显，抗中性粒细胞细胞质抗体、补体、自身抗体等检查有助于鉴别诊断。
6.肾脏血管疾病所致急性肾衰竭的鉴别诊断 溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、恶性高血压均可以导致ARF。溶血性尿毒症综合征常见于儿童，而血栓性血小板减少性紫癜常有神经系统受累，恶性高血压根据舒张压超过130mmHg，伴眼底Ⅲ级以上改变，诊断不难。
(1)急性肾静脉血栓形成，特别是双侧肾静脉主干血栓可并发ARF，此种患者往往表现为突发腰痛、腹痛，血尿加重，尿蛋白突然增加等，B超、血管造影等可明确诊断。
(2)肾动脉血栓及栓塞可见于动脉粥样硬化、大动脉炎、心房纤颤栓子脱落等，表现为突发胁肋部疼痛、腰痛，血尿及酶学改变，肾动脉造影可明确诊断。
7.肾间质疾病所致急性肾衰竭的鉴别诊断 急性间质性肾炎是导致ARF的主要原因之一，约70%是由于物过敏引起，可占到全部ARF的30%左右，这种患者在临床上物过敏的全身表现，如发热、皮疹等，可有尿白细胞尤其是嗜酸性粒细胞增多，血常规可见嗜酸性粒细胞增多，血IgE升高等表现。另外多种病原微生物的感染，也可以引起急性间质性肾炎。
8.肾病综合征并急性肾衰竭的鉴别诊断 肾病综合征是肾脏疾病中常见的临床症候群，常存在严重低蛋白血症，有效血容量下降，此种患者出现ARF有以下可能：
(1)肾前性ARF。
(2)物相关的ARF，尤其在使用抗生素、血管紧张素转换酶抑制的情况下。
(3)肾脏病变加重，出现新月体肾炎等表现。
(4)双侧肾静脉血栓形成。
(5)特发性ARF，常见于微小病变、轻度系膜增生性肾小球肾炎，需除外上述原因可以诊断，预后较好。
9.妊娠期急性肾衰竭的鉴别诊断 妊娠期ARF多由于血容量不足、肾血管痉挛、微血管内凝血或羊水栓塞等原因引起。可表现为先兆子痫、肾皮质坏死、妊娠期急性脂肪肝或产后特发性肾衰竭。由于发生在孕期或产褥期，鉴别诊断不难。
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肾衰一般做什么检查
实验室检查
1.尿液检查 一般肾前性氮质血症往往会出现尿浓缩，尿比重相对较高。可出现一些透明管型，但细胞成分很少发现。尿路梗阻可能会有尿液的稀释或等渗尿，在镜检时无阳性发现，如果伴有感染或结石则会出现白细胞和(或)红细胞。急性肾小管坏死通常伴随等渗尿，在显微镜下会出现小管上皮细胞同时伴有粗糙的颗粒管型(肾衰管型)和小管上皮细胞管型。急性间质性肾炎往往伴随脓尿和白细胞管型。白细胞管型也往往提示急性肾盂肾炎或急性肾小球肾炎。急性肾小球肾炎常有高浓度的尿蛋白以及红细胞管型。但在少尿的情况下，较高的尿蛋白浓度往往没有特异性，因为其他类型的急性肾功能衰竭也可出现。
急性肾功能衰竭常规尿液检查结果为：
(1)尿量改变：少尿型每天尿量在400ml以下，非少尿型尿量可正常或增多。
(2)尿常规检查：外观多混浊，尿色深。有时呈酱油色;尿蛋白多为(+)～(++)，有时达(+++)～(++++)，常以中、小分子蛋白质为主。尿沉渣检查常出现不同程度血尿，以镜下血尿较为多见，但在重金属中毒时常有大量蛋白尿和肉眼血尿。此外尚有脱落的肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及不同程度的白细胞等，有时尚见色素管型或白细胞管型。
(3)尿比重降低且较固定，多在1.015以下，因肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩。肾前性氮质血症时往往会出现尿浓缩，尿比重相对较高。
(4)尿渗透浓度低于350mO/kg，尿与血渗透浓度之比低于1.1。
(5)尿钠含量增高，多在40～60mmol/L，因肾小管对钠重吸收减少。
(6)尿尿素与血尿素之比降低，常低于10。因尿尿素排泄减少，而血尿素升高。
(7)尿肌酐与血肌酐之比降低，常低于10。
(8)肾衰指数常(RFI)大于2，该指数为尿钠浓度与尿肌酐、血肌酐比值之比。由于尿钠排出多，尿肌酐排出少而血肌酐升高，故指数增高。
(9)滤过钠排泄分数(Fe-Na)，代表肾脏清除钠的能力，以肾小球滤过率百分比表示。即(尿钠、血钠之比/尿肌酐、血肌酐之比)×100。
上述(5)～(9)尿诊断指数，常作为肾前性少尿与ATN鉴别，但在实际应用中凡病人经利尿、高渗物治疗后这些指数则不可靠，且有矛盾现象，故仅作为辅助诊断参考。
2.血液检查
(1)血常规检查：可了解有无贫血及其程度，以判定有无腔道出血及溶血性贫血征象和观察红细胞形态有无变形;破碎红细胞、有核红细胞、网织红细胞增多及(或)血红蛋白血症等提示有溶血性贫血。嗜酸性粒细胞的增多提示急性间质性肾炎的可能性，但也可能存在于胆固醇栓塞综合征中。其他类型的白细胞增高则提示感染、肾盂肾炎的可能，对病因诊断有助。
(2)肾小球滤过功能：检查血肌酐(Scr)与血尿素氮(BUN)浓度及每天上升幅度，以了解功能损害程度以及有无高分解代谢存在。BUN和Scr的比例>20，提示肾前性氮质血症、尿路梗阻或代谢率的增加，可见于脓毒血症、烧伤及大剂量使用皮质激素的患者。一般在无并发症内科病因ATN，每天Scr浓度上升40.2～88.4μmol/L(0.5～1.0mg/dl)，少尿期多数在353.6～884μmol/L(4～10mg/dl)或更高;BUN每天升高3.6～10.7mmol/L(10～30mg/dl)，多数在21.4～35.7mmol/L(60～100mg/dl);若病情重、少尿期延长，伴有高分解状态则每天Scr可上升176.8μmol/L(2mg/dl)以上，BUN每天可上升7mmol/L以上。
(3)血气分析：主要了解有无酸中毒及其程度和性质，以及低氧血症。血pH、碱储和碳酸氢根常低于正常，提示代谢性酸中毒。动脉血氧分压甚为重要，低于8.0kPa(60mmHg)，特别吸氧不能纠正，应检查肺部，排除肺部炎症及有无成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。对重危病例，动态检查血气分析十分重要。
(4)血电解质检查：少尿期与多尿期均应严密随访血电解质浓度测定。包括血钾、钠、钙、镁、氯化物及磷浓度等。少尿期特别警惕高钾血症;多尿期应注意高钾或低钾血症等。
(5)肝功能检查：除凝血功能外了解有无肝细胞坏死和其他功能障碍。
(6)出血倾向检查：①动态血小板计数有无减少及其程度。对有出血倾向或重危患者应进行有关DIC实验室检查。血小板功能检查了解血小板凝集性增加或降低;②凝血酶原时间正常或延长;③凝血活酶生成有无不良;④血纤维蛋白原减少或升高;⑤血纤维蛋白裂解产物(FDP)有无增加。
ATN少尿期若有出血倾向发生，应怀疑DIC发生，这时可见血小板数量减少和功能障碍及凝血障碍，表现为体内消耗性低凝血症。后者乃因弥散性血管内凝血消耗了大量凝血因子和继发性纤维蛋白溶解，表现为低纤维蛋白原血症，血FDP浓度明显升高。
(7)指甲肌酐测定：指甲肌酐可反映近3个月来的血肌酐水平，对鉴别急、慢性肾衰竭有重要参考价值，适用于肾脏体积正常，从病史资料又难以鉴别的肾衰竭患者。指甲肌酐升高提示为慢性肾衰竭。
实验室检查在急性肾功能衰竭的鉴别诊断中有较大的意义。Miller和他的同事(1978)观察到在急性肾功能衰竭的病人中，钠排泄泌分数(FENa)或肾衰指数(RFI)<1能够较准确地预示肾前型氮质血症，特别是对于少尿型的病人;而其他原因的ARF，尤其是ATN，则FENa或RFI较高(>2)。这些检查在非少尿的情况下用处较少;不过即使尿量>500ml/d，FENa或RFI>2仍然提示ATN。
造影剂或脓毒血症引起的急性肾小管坏死通常伴有较低的尿排泄分数(FENa)和肾衰指数(RFI)，这提示在其发病机制中血管因素起了很重要的作用。此外，色素型肾病即肌肉溶解或溶血引起的急性肾小管坏死也可能伴有较低的钠排泄分数和肾衰指数。有早期急性尿路梗阻、急性肾小球肾炎或移植排斥反应的病可能有较低的钠排泄分数和肾衰指数。相反，血碳酸氢盐显著升高并引起碳酸氢尿的患者可能在肾前性氮质血症时有相对较高的钠排泄分数和肾衰指数，因为钠离子必须作为伴随阳离子和碳酸氢根一同出现在尿中。Anderson和他的合作者1984年发现，在这种情况下氯化物的排泄分数小于1提示肾前性氮质血症。
影像学检查
1.放射性核素肾脏扫描 在急性肾功能衰竭的鉴别诊断中，还需要影像学检查。对于肾移植的病人，通过对肾脏的扫描以了解肾脏的灌注情况来区分排异还是急性肾小管坏死或环孢素的毒性作用有一定的帮助，前者通常在早期就出现肾灌注的降低，而后两者引起的肾血流减少则没有那么严重。肝肾综合征伴有明显的肾血管收缩，往往要和肾血流的显著减少联系在一起。这些对灌注的研究在确定肾动脉栓塞或解剖方面有着很大的帮助。借助放射性核素对肾小管分泌功能和肾小球滤过率进行研究发现，不同原因的急性肾功能衰竭对这些放射性物质的排泄均有所延迟。然而，尿路梗阻会出现典型的肾脏内放射性物质活性持久增高，这反映了系统在转运方面出现了明显的延迟。Ga扫描可能检测到急性间质性肾炎的炎症存在或者异体移植排斥，但这些改变的特异性相对较低。
2.肾脏超声检查 肾脏超声检查在急性肾功能衰竭的评估中显得越来越重要。因为肾脏系统的扩张对于尿路梗阻是一个敏感的指标。ARF时双肾多弥漫性肿大，肾皮质回声增强，系统分离，盆腔或腹后壁肿块和尿路结石。肾后性ARF在B超下可发现梗阻，表现为肾盂积水。借助多普勒技术，超声还能够检测肾脏内不同血管的血流情况。
3.CT和MRI检查 CT扫描能发现盆腔或腹后壁肿块、肾结石、肾脏体积大小及肾积水，而磁共振显像(MRI)能够提供和超声检查相同的，并且对解剖结构的分辨程度更高。相反，静脉肾盂造影在急性肾功能衰竭的情况下用处不多，而且可能因为造影剂的毒性加重肾脏损害，使病人的状况更加复杂化。要在尿路内进行梗阻部位的，逆行肾盂造影或者经皮肾穿刺肾盂造影意义较大。
4.肾活体组织检查 对病因诊断价值极大，可发现各种肾小球疾病、小管间质病变及小血管病变所致ARF，能改变50%病人的诊断及治疗。
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