小儿原发性输尿管反流的症状
一、症状
原发性输尿管反流的症状主要从两方面表现，肾积水和尿路感染。反流导致上尿路内的尿液无法排空，到一定程度即会产生肾盂和输尿管的扩张，在超声上反映出来。因此凡超声发现的肾积水都应行VCUG，以排除反流。由于相当一部分患儿是无症状反流，在高危人群中，用超声进行反流筛查有实际意义。尿路感染在儿童中更多的表现是非特异性的，包括发热、嗜睡、无力、厌食、恶心、呕吐和生长障碍等。在婴幼儿无菌反流可表现为肾绞痛，但表现不典型。大儿童可指出在充盈或排尿时，肋部疼痛，年长儿在并发急性肾盂肾炎时，也有腰、腹部疼痛和触痛。 实时B超检查可作为诊断反流的过筛检查，排尿性尿道造影(VCUG)是确定输尿管反流诊断和分级的金标准。凡超声检查发现的肾积水和有泌尿系感染发作的均应进行VCUG。由于小儿对检查的恐惧和不合作，为防止产生假阴性结果，造影时可予镇静剂，适当时要重复进行。
一般根据排尿性尿道造影(VCUG)的结果，将原发性输尿管反流分为5级(图2)： Ⅰ级：反流仅达输尿管。 Ⅱ级：反流至肾盂肾盏，但输尿管无扩张。 Ⅲ级：输尿管轻度扩张或(和)弯曲，肾盂轻度扩张和穹隆轻度变钝。 Ⅳ级：输尿管中度扩张和弯曲，肾盂肾盏中度扩张，但多数肾盏仍维持形态。 Ⅴ级：输尿管严重扩张和迂曲，肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏中形态消失。
二、诊断
输尿管反流缺乏特异性的临床表现，因此必须重视早期筛查。由于输尿管反流与泌尿系感染密切相关，故应加强对泌尿系感染患儿反流的筛查。一旦尿常规及清洁尿培养明确泌尿系感染，建议进行VCUG检查确定有无反流，但也有文献认为对5岁以下的女孩首次无热性泌尿系感染可不进行VCUG。VUR是导致胎儿及新生儿肾积水常见的病因之一，有人主张即使生后超声检查正常的胎儿肾积水，也应行VCUG检查，这是因为有25%的Ⅲ-Ⅴ反流生后超声正常。输尿管反流具有家族性及遗传倾向，因此对输尿管反流患儿的无症状同胞及其一级家族成员应进行VCUG检查明确有无反流。另外近年来认为许多学者提出不稳定性和非神经源性神经原是小儿输尿管反流的重要原因，此类患儿尿常规筛查如发现泌尿系感染则进行VCUG检查。
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小儿原发性输尿管反流的并发症
小儿原发性输尿管反流并发症
尿路感染、肾积水，肾脏受损严重可出现高血压和肾功能衰竭。高血压的发生与肾瘢痕有关，肾瘢痕越多，发生高血压的危险越高，患双侧严重瘢痕的小儿，随访20年以上，20%有高血压，单侧病变者为8%。如反流未能有效控制，肾瘢痕进行性发展，可导致肾功能衰竭。
1、肾瘢痕
VUR的存在使尿路感染时肾脏累及的风险性增加，由此发生肾脏瘢痕的可能性也增加。肾瘢痕形成的风险因素有：
①年龄：年幼儿童容易形成肾脏瘢痕，新生儿和小婴儿在一次肾盂肾炎发作后获得肾瘢痕的可能性大于5岁以上儿童;
②尿路感染的次数和诊治的延误;
③反流的严重程度：返流越重，持续时间越长，则肾疤痕的发生率越高。Smellie等报道69%的中重度VUR的肾脏有疤痕形成，而轻度VUR仅24%。国际反流研究中心的研究发现VUR分级与肾皮质损伤的频率存在线性关系。103名患者一侧肾为Ⅲ或Ⅳ级VUR，另一侧为Ⅰ或Ⅱ级，肾损伤几乎都单独发生在返流严重的一侧，仅有几个无VUR的肾脏见疤痕形成;
④内压力：动物实验已表明持续一定时间的内高压可引起肾疤痕形成。Shahida 和George 发现在具有新疤痕形成的31 名儿童中24 名(77.4%) 有排尿功能障碍，他们均有异常的排尿习惯。
⑤某些遗传易感性：如ACE 基因多形性，DD型可能是VUR进展为肾实质损害的相对因素。
2、高血压
反流性肾病是导致儿童高血压的最常见疾病之一，VUR儿童高血压的发生率高达20%，发病机理可能与肾素-血管紧张素系统和Na /K ATP酶活性有关。高血压发生的危险因素的困难，因此定期随访仍然是目前识别高血压人群的唯一方法，血浆肾素的测定不能高血压的发生。
3、慢性肾衰
VUR和由此引起的反流性肾病导致了慢性肾衰的发生，继发于反流性肾病的ESRD的发生率在在5.7-22%，在新西兰反流性肾病占透析病人的11.3%。在过去的十年中，由于提高了对VUR的认识和诊治，终末性反流性肾病的发生率明显减少。
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