自发性蛛网膜下腔出血的症状
自发性蛛网膜下腔出血症状诊断
一、症状
蛛网膜下腔出血是脑卒中引起猝死的最常见原因，许多病人死于就医途中，入院前病死率在3%～26%。死亡原因有脑室内出血、肺水肿以及椎-基动脉系统动脉瘤破裂等。即使送至医院，部分病人在明确诊断并得到专科治疗以前死亡。1985年的文献报道，动脉瘤破裂后只有35%的病人在出现蛛网膜下腔出血症状和体征后48h内得到神经外科相应治疗。
1.诱发因素
约有1/3的动脉瘤破裂发生于剧烈运动中，如：举重、情绪激动、咳嗽、屏便、等。如前所述，吸烟、饮酒也是蛛网膜下腔出血的危险因素。
2.先兆
单侧眼眶或球后痛伴动眼神经是常见的先兆，头痛频率、持续时间或强度改变往往也是动脉瘤破裂先兆，见于20%病人，有时伴恶心、呕吐和头晕症状，但脑膜症和畏光症少见。通常由少量蛛网膜下腔渗血引起，也可因血液破入动脉瘤夹层，瘤壁急性扩张或缺血。发生于真正蛛网膜下腔出血前2h～8周内。
3.典型表现
多骤发或急起，主要有下列症状和体征：
见于80%～95%病人，突发，呈劈裂般剧痛，遍及全头或前额、枕部，再延及颈、肩腰背和下肢等。Willis环前部动脉瘤破裂引起的头痛可局限在同侧额部和眼眶。屈颈、活动头部和Valsalva试验以及声响和等均可加重疼痛，安静卧床可减轻疼痛。头痛发作前常有诱因：剧烈运动、屏气动作或，约占发病人数的20%。
约3/4的病人在发病后出现头痛、恶心和呕吐。
见于半数以上病人，可有短暂意识模糊至。17%的病人在就诊时已处于状态。少数患者可无意识改变，但有畏光、淡漠、怕响声和振动等表现。
表现为谵妄、木僵、定向障碍、虚构和痴呆等。
见于20%的病人。
①脑膜症，约1/4的病人可有颈痛和颈项强直，在发病数小时至6天出现，但以1～2天最多见。Kernig征较颈项强直多见。
②单侧或双侧锥体束症。
③眼底出血：表现为玻璃体膜下片状出血，多见于前交通动脉瘤破裂，因ICP增高和血块视神经鞘，引起视网膜静脉出血。此征有特殊意义，因为在脑脊液恢复正常后它仍存在，是诊断蛛网膜下腔出血重要依据之一。视盘水肿少见，一旦出现则提示颅内占位病变。由于眼内出血，病人视力常下降。
④局灶体征，通常缺少，可有一侧动眼神经，单瘫或偏瘫、失语、感觉障碍、视野缺损等。它们或提示原发病和部位或由于血肿、脑血管痉挛所致。
4.型表现
①头痛少(<50%)且不明显;
②意识障碍多(>70%)且重;
③颈项强硬较Kernig征多见。
①头痛少，但一旦出现应引起重视;
②常伴系统变，如主动脉弓狭窄、多囊肾等。
二、诊断
首先应明确有无蛛网膜下腔出血。突然发作头痛、意识障碍和脑膜症及相应神经功能损害症状者，应高度怀疑蛛网膜下腔出血。突发剧烈头痛时应引起注意，及时进行头颅CT检查，必要时腰穿，以明确出血。
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自发性蛛网膜下腔出血的并发症
自发性蛛网膜下腔出血并发症
1.神经系统并发症
(1)迟发性缺血性障碍：
又称症状性脑血管痉挛。由于脑血管造影或TCD提示脑血管痉挛者，不一定出现临床症状。只在伴有脑血管侧支循环不良情况下，rCBF<18～20ml/(100g min)时，才引起迟发性缺血性障碍。因此，脑血管造影和TCD诊断蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生率可达67%，但迟发性缺血性障碍发生率为35%，致死率为10%～15%。血管造影显示的血管痉挛常在蛛网膜下腔出血后2～3天发生，7～10天为高峰，2～4周逐渐缓解。脑血管痉挛的发生与头颅CT上脑池内积血量有一定关系。迟发性缺血性障碍的临床表现：
①前驱症状，蛛网膜下腔出血的症状经治疗或休息而好转后又出现或进行性加重，血液白细胞持续增高，持续发热。
②意识由清醒至嗜睡或。
③局灶体征，取决于脑缺血部位。
如位于颈内动脉和大脑中动脉分布区，可出现偏瘫伴或不伴感觉减退或偏盲。大脑前动脉受累可出现识别和判断能力降低、下肢瘫、不同程度意识障碍、无动性缄默等，椎-基动脉者则引起锥体束征、脑神经征、小脑征、自主神经功能障碍、偏盲或皮质盲等。上述症状发展缓慢，经数小时或数天才达高峰，持续1～2周后逐渐缓解，少数发展迅速，预后差。一旦出现上述临床表现，即应做头颅CT，排除再出血、血肿、脑积水等，并做TCD和脑血管造影进行诊断。CT显示脑梗死有助于诊断。此外，也应排除水电解质紊乱、肝肾功能障碍、肺炎和糖尿病等全身系统疾病，可行相应检查。
(2)再出血：
是蛛网膜下腔出血患者致死致残的主要原因，病死率可高达70%～90%。首次出血后48h为再出血高峰，2周内出血率为20%～30%，以后则逐渐减少。半年后出血率为3%。
(3)脑积水：
出血急性期脑积水发生率约为20%，常同时伴有脑室出血。出血后期脑积水则多与脑脊液吸收障碍有关。慢性脑积水的发生率各家报道差异较大，从6%～67%不等，主要与脑积水判断标准、评价时间不同有关。有再出血和脑室出血史的患者脑积水发生机会更多。
2.全身系统并发症
严重的全身并发症是23%的蛛网膜下腔出血死亡的原因，好发于危重病人和高级别的病人。因此防治蛛网膜下腔出血后全身系统并发症的重要性与防治迟发性缺血性障碍和再出血一样重要，应引起重视。
(1)水、电解质紊乱：
常见低血钠，见于35%病人，好发于出血后第2～10天。可加重意识障碍、癫痫、脑水肿。引起低血钠原因：脑性盐丧失综合征和促利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。应注意鉴别上述两综合征，因为两者处理原则完全不同。
低血容量也为蛛网膜下腔出血后常见并发症，见于50%以上的病人中。在蛛网膜下腔出血后最初6天内血容量可减少10%以上。血容量降低，可增加红细胞的黏滞度，影响脑微循环，增加血管痉挛的易感性。扩容升高血压可防止因血管痉挛而引起迟发性缺血性障碍。
(2)高血糖：
蛛网膜下腔出血可引起血糖增高，特别是见于隐性糖尿病的老年病人。应用类固醇激素可加重高血糖症。严重高血糖症则可引起意识障碍、癫痫，可恶化脑血管痉挛和脑缺血。
(3)高血压：
多数蛛网膜下腔出血病人有代偿性血压升高(Cushing反应)，以应答出血后的脑灌注压降低。但过高的血压(收缩压持续维持在180～200mmHg以上)可诱发再出血，特别是不适当地降低颅内压，同时未控制血压。兴奋、烦躁不安、疼痛和缺氧等可促发血压升高。
3.全身其他脏器并发症
(1)心脏：
心律失常见于91%病人。高龄、低血钾、心电图有Q-T间期延长者易发生心律失常。常见有室性、室上性心动过速、游走心律、束支传导阻滞等，多为良性过程，但少数病人因室性心动过速、室颤、室扑等而危及生命。以往认为心律失常的临床意义不大，但目前认为上述心律失常提示蛛网膜下腔出血诱发的心肌损害。约有50%的病人可有心电异常，如T波倒置、ST段压低、Q-T间期延长、U波出现。
(2)深静脉血栓形成：
约见于2%蛛网膜下腔出血患者。其中约半数病人可发生肺栓塞。
(3)胃肠道出血：
约4%蛛网膜下腔出血病人有胃肠道出血。因前交通动脉瘤出血致死的病人中，83%有胃肠道出血和胃十二指肠溃疡。
(4)肺部：
最常见的肺部并发症为肺炎和肺水肿。神经性肺水肿表现为呼吸不规则，呼吸道内粉红色泡沫样分泌物，蛋白含量高(>45g/L)，见于约2%的蛛网膜下腔出血患者。最常见于蛛网膜下腔出血后第1周内，确切原因不清，与蛛网膜下腔出血后肺部毛细血管收缩、血管内皮受损、通透性增加有关。
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