闭合性脊髓损伤的症状
闭合性脊髓损伤症状诊断
一、症状
1.脊髓休克脊髓受损后，
损伤平面之下完全性迟缓性瘫痪，各种反射、感觉及括约肌功能消失，数小时内开始恢复，2～4周完全恢复。较严重的损伤有脊髓休克的过程，一般在3～6周后才逐渐出现受损水平以下的脊髓功能活动。在脊髓休克期很难判断脊髓受损是功能性的还是器质性的。但当时或数小时内即有完全性的感觉丧失，特别是肢体瘫痪伴有震动觉的丧失，提示有器质性损伤。脊髓休克时间越长，说明脊髓损伤程度越严重。
2.感觉障碍
脊髓完全损伤者受损平面以下各种感觉均丧失，部分损伤者则视受损程度不同而保留部分感觉。
3.运动功能
横贯性损伤，在脊髓休克期过后，受损平面以下的运动功能仍完全消失，但肌张力高，反射亢进;部分损伤者则在休克期过后逐步出现部分肌肉的自主活动。脊髓损伤后出现受损节段支配肌肉的松弛、萎缩及腱反射消失等下运动神经元损伤的体征时，有诊断的意义。
4.反射活动
休克期过后，受损平面以下肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力由迟缓转为痉挛。脊髓完全性损伤为屈性截瘫，部分性损伤呈现伸性截瘫。有时下肢可引起不可抑制的屈曲与排尿，叫总体反射。
5.功能
脊髓休克期为无张力性神经源性;脊髓休克逐渐恢复后表现为反射性神经源性和间隙性尿失禁;脊髓恢复到反射出现时，皮肤会出现不自主的反射性排尿，晚期表现为挛缩性神经源性。
6.自主神经功能紊乱
常可出现异常、Horner综合征、性肠梗阻、受损平面以下皮肤不出汗及有高热等。
7.有部分病人脊髓损伤后有特定的表现或综合征
对于诊断有帮助。1985年，人们提出Brown-S?quard综合征，典型的这种损伤是由贯穿伤或刺入伤引起解剖上一侧脊髓的切断，虽然纯粹的这种形式损伤临床并不多见，但常有病人出现类似的症状，功能上表现为脊髓半切。其他较常见的综合征包括：
是最常见的颈椎综合征，主要见于年龄较大者，尤其是中老年男性，这些病人前常已有脊椎肥大症及椎管狭窄，损伤通常为过伸性。除了一些脊椎肥大等原发改变外，在X线上多无或很少有异常表现。临床表现为四肢瘫，但上肢的瘫痪要重过下肢，上肢为迟缓性瘫，下肢为痉挛性瘫。开始时即有排便及性功能障碍。大多数病人能恢复，并逐渐进步使神经功能达到一个稳定水平。在恢复过程中，下肢先恢复，功能次之，上肢尤其是手指恢复较慢。
脊髓损伤综合征最初由Schneider提出，他认为是由于灰质出血及周围白质水肿引起。Miami大学学者通过解剖研究认为这并不是绝对的，更多的是散在的靠背侧的白质损伤。新的资料与患者死前及死后的磁共振结果一致，提示黄韧带肥大增厚在过伸时对其下面的脊髓组织产生一个切割性损伤。
这类损伤常是由于过屈或脊椎轴性负荷机制所引起。常伴有脊椎骨折和(或)脱位及椎间盘脱出。CT、脊髓造影或磁共振常可显示椎管前部及脊髓受压。临床表现为水平以下总的运动功能丧失，及侧束感觉功能(疼痛及温度)丧失，而后束功能(本体感觉及位置觉等)不受影响。其预后要比脊髓损伤综合征差。
圆锥综合征常伴有胸腰段脊髓损伤。其特点是脊髓与神经根合并受累(如圆锥与马尾受损)，同时存在上运动神经元及下运动神经元的损伤。圆锥成分的损伤与较上水平的脊髓损伤的预后相似，即完全性损伤预后差，不完全性损伤预后较好。马尾神经根损伤的预后较好，如同外周神经损伤。但完全性的圆锥或脊髓损伤，不完全的马尾或神经根损伤不是不常见的。这些病人如有足够的减压，有可能恢复到自己行走的状态。但如果有长期的完全性圆锥损伤综合征，患者将不能排便及产生性功能障碍。
圆锥损伤综合征的常是从胸11～腰1水平，而马尾损伤综合征见于从腰1到骶水平损伤，这些病人表现为单纯的下运动神经元损伤，不但下肢反射降低，而且肠及反射也降低。临床上常呈现出不完全性及不对称性，并有好的预后。严重的圆锥及马尾损伤病人常有慢性顽固性疼痛，比高水平的损伤更多见。
这类损伤位于高颈位，是由于三叉神经脊髓束受损所致。面及额部麻木、感觉减退及感觉缺失环绕于口鼻部呈环状。躯体的感觉减退水平仍于锁骨下，四肢有不同程度的瘫痪。
二、诊断
1.闭合性脊髓损伤的诊断 包括：
(1)脊柱损伤的水平、骨折类型、脱位状况。
(2)脊柱的稳定性。
(3)脊髓损伤的水平、程度。
脊柱损伤的水平、脱位情况一般只需X线片即能判断，而骨折类型有时尚需参照CT片。
2.保持脊柱稳定性主要依靠韧带组织的完整 临床实际中所能观察到的、造成不稳定的因素综合起来有：
(1)前柱：压缩>50%(此时若中柱高度不变，则提示后方的韧带结构撕裂)。
(2)中柱：受损(其他两柱必有一个结构不完整)。
(3)后柱：骨质结构：矢状向脱位>3.5mm(颈)或>3.5mm(胸、胸腰);矢状向成角>11?(颈)，>5?(胸、胸腰)或>11?(腰)。
(4)神经组织损伤：提示脊柱遭受强大外力作用而变形、移位、损伤。
(5)原有关节强直：说明脊柱已无韧带的支持。
(6)骨质异常。
3.寰枢椎不稳定的标准
(1)寰椎前结节后缘与齿状突前缘的间距>3mm。
(2)寰椎侧块向两侧移位的总和>7mm。
脊髓损伤的水平是指保留有完整感觉、运动功能的脊髓的最末一节。完全性损伤指包括最低骶节在内的感觉、运动功能消失。应检查皮肤黏膜交界区的轻触觉和痛觉并指诊括约肌的随意收缩功能。不完全损伤指损伤水平以下有部分感觉、运动功能保留，包括最低骶节。
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闭合性脊髓损伤的并发症
闭合性脊髓损伤并发症
急性脊髓损伤病人，每个系统都会受影响。肺不张及呼吸道分泌物淤积常引起肺炎及其他呼吸道的并发症，心血管系统的淤积常会出现深静脉栓塞。文献报道深静脉血栓引起静脉炎或致死性肺栓塞病例有3%～13%。无感觉区的皮肤会引起褥疮、溃疡。肢体不能活动引起肌肉萎缩及关节周围软组织严重挛缩。泌尿道系统的淤积会引起频发感染及钙化形成。骨骼系统不活动造成钙的大量流失，产生泌尿道结石、异位骨、严重骨骼疏松症及最终出现病理性骨折。胃肠道引起肠梗阻、溃疡、出血及慢性便秘，有时还会并发胰腺炎。
40岁以上的急性脊髓损伤病人如因神经源性休克引起心律不齐时、过去有心脏病史或心脏直接受损时，应给予密切心脏监护。对于年轻者，一般情况好的病人，给予一个多接头的中心静脉压导管及外周静脉通道，持续心电图监护对于降低心血管并发症有很大作用。
急性脊髓损伤最常见的并发症仍是累及呼吸系统，由肋间肌的瘫痪引起肺功能的改变，在多发外伤病人中可以出现肋骨及肺实质的直接外伤。对于高位四肢瘫病人常给予预防性气管插管，在动脉血氧不够或呼吸窘迫时应给予氧气，每4小时做1次胸物理治疗，需要时可使用氧气面罩、鼻管或呼气末正压面罩以维持血气水平在正常的范围;作气管插管应尽量经鼻气管插入，避免气管切开。在颈1～4损伤的四肢瘫病人，如无自主呼吸应及早作气管切开，并做好慢性气道支持、间歇性超声检查、横膈及膈神经的电生理检查。另外，肺活量、潮气量及其他呼吸参数应密切监护。急性脊髓损伤病人尤其是四肢瘫者如过早的气管拔管，会出现黏液堵塞、肺不张，甚至出现呼吸窘迫。
在急性脊髓损伤病人出现急性消化道出血时常可致命，故应静脉给予氢离子拮抗，放置胃管，维持胃分泌物低压引流，每4小时pH值。颈椎水平的急性脊髓损伤病人常有神经源性休克，这类患者常表现为交感神经切除样综合征，如胃酸分泌增加、胃肠道相对缺血及无力，很易引起应激性溃疡。
除了心肺并发症外，急性脊髓损伤病人的另一主要死亡原因是泌尿道感染伴败血症。生殖泌尿系统的处理是在急诊室开始的，插入Floloy导尿管，进行尿量输出监测，注意有无肉眼及显微镜下血尿，有导尿管的病人每4天应作1次尿细菌培养，因为可能有一个无明显症状的泌尿系感染。几乎所有急性脊髓损伤病人的都能检测到细菌。另外，在ICU还有许多侵入性插管，如静脉插管、动脉插管，甚至心脏插管和颅骨牵引钳等，都有高并发脓毒血症的危险，因此各种诊疗措施均应严格无菌操作，并执行有关的护理常规。
有多系统创伤的病人通常出现分解代谢状态，分解代谢状态下不利于愈合及免疫反应，故所有急性脊髓损伤病人入院后24h，应给予静脉高营养支持、静脉高热量输入，直到肠鸣音恢复，肠鸣音恢复后给予口服或鼻饲流质，以后逐渐改变，直至尽可能快地达到正常饮食。
四肢瘫的病人，失去皮肤感觉及主动翻身能力，久卧后凡是骨突出的部位容易引起褥疮，最常见的部位有：骶椎、脊柱棘突、肩胛骨、股骨大转子、后跟、腓骨头等。褥疮严重者可达骨，引起骨髓炎，长期衰竭以致死亡，故应予以气垫床或胶垫，每2小时翻身1次，骨突部位皮肤保持清洁干燥。创面久不愈合，可作整形外科手术。急性期，有许多作者推荐使用Roto-Rest治疗床，对于急性期脊柱不稳定的病人，这种可活动的Roto-Rest治疗床是最佳的治疗装置，其可以活动身体任何部位而不影响脊柱的稳定性，对于大部分急性脊髓损伤病人是安全的。理想的是，每个病人都连续在床上旋转，每24小时至少20次，只在进食、清洁、物理治疗、呼吸治疗、神经功能检查及放射学检查时才停止。此装置也可用于术后有高危险性的心肺、皮肤及瘫痪后其他系统综合征的病人、早期手术病人。持续活动可降低急性脊髓损伤被固定状态下的并发症。
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